Выписка из амбулаторной карты - это официальный медицинский документ, содержащий ключевую информацию о состоянии здоровья пациента. Рассмотрим пошаговый процесс оформления такой выписки.
Содержание
1. Основания для выдачи выписки
- По запросу пациента или его законного представителя
- При переводе в другое медицинское учреждение
- Для предоставления по месту требования (в ВУЗ, военкомат и др.)
- При проведении медико-социальной экспертизы
2. Содержание выписки
Стандартная выписка должна включать:
| Раздел | Содержание |
| Шапка документа | Название учреждения, дата выдачи, регистрационный номер |
| Анкетные данные | ФИО пациента, дата рождения, адрес |
| Диагнозы | Основной и сопутствующие диагнозы |
| Анамнез | Краткая история заболевания |
| Лечение | Проведенные обследования и назначенная терапия |
| Рекомендации | Назначения и дальнейшие планы наблюдения |
3. Пошаговая процедура оформления
- Получить письменное заявление от пациента
- Идентифицировать личность обратившегося
- Проверить наличие подписанного информированного согласия
- Изучить амбулаторную карту и выделить ключевую информацию
- Оформить выписку по установленной форме
- Заверить документ подписью врача и печатью учреждения
- Зарегистрировать выписку в журнале
- Выдать документ пациенту под подпись
4. Особые случаи
4.1. Выписка для другого медицинского учреждения
Должна содержать более подробную информацию, включая:
- Результаты всех проведенных исследований
- Полный перечень назначенных препаратов
- Реакции на лечение
4.2. Выписка по запросу пациента
Может быть сокращенной, но должна включать:
- Основной диагноз
- Важные назначения
- Рекомендации
5. Требования к оформлению
- Документ оформляется на бланке медицинской организации
- Должен быть заверен личной подписью врача и печатью
- Срок оформления - не более 3 рабочих дней
- Срок действия выписки - обычно 1 месяц
6. Заключение
Правильно оформленная выписка из амбулаторной карты является важным документом, обеспечивающим преемственность в оказании медицинской помощи. Соблюдение установленных правил оформления гарантирует юридическую значимость документа и защищает права пациента.
